基本醫(yī)療保險

1.  目前我市基本醫(yī)療保險有哪幾種參保類型？

我市基本醫(yī)療保險包括兩種參保類型：⑴靈活就業(yè)參保；⑵企業(yè)繳費參保。

2.  參保人員就醫(yī)購藥費用如何結算？

采用聯網實時刷卡結算的辦法，即個人在聯網的定點單位就醫(yī)購藥時，用本人的社會保障市民卡直接刷卡結算（卡內無余額時也需刷卡）。除基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)非正常運行等特殊情況不能使用社會保障市民卡就醫(yī)外，一律使用社會保障市民卡就醫(yī)，參保人員先以個人賬戶或統(tǒng)籌基金支付，不足部分由本人現金支付。

3.  個人賬戶的劃入標準和比例如何？

個人賬戶劃入標準：上半年根據參保人員的參保類型、實際年齡及繳費基數來確定，下半年根據人員類別及年齡段采用絕對值劃賬。每年的1月1日至12月31日為一個結算年度，2016年個人賬戶劃入標準見下表：

4.  個人賬戶資金的主要用途是什么？

參保人員個人賬戶分為當年個人賬戶資金和歷年個人賬戶資金。當年個人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診和購藥費用；歷年個人賬戶資金可用于支付以下費用：

⑴符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷以后的各類自負費用；

⑵符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務項目費用和藥品費用；

⑶診療必需的自費服務項目費用，包括掛號費、復制片費、計算機圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像（波拉）照片費、潔齒費、煎藥費；

⑷除國家擴大免疫規(guī)劃以外的預防性免疫疫苗費用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗；

⑸基本醫(yī)療保險藥品目錄以外，具有國藥準字的各類西藥、中成藥費用（滋補保健類藥物、《藥品目錄》規(guī)定單復方均不予支付的中藥飲品及藥材除外）及各類自費診療項目；

⑹工傷、生育險種限定的藥品及診療；

⑺其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)藥費用；

個人賬戶由醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一管理，當年個人賬戶有結余的，可結轉下一年繼續(xù)使用并按銀行活期存款利率每結算年度計息一次。

因工作變動離開本市的，應按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險賬戶清算及關系轉移手續(xù)，個人賬戶資金同時轉移，若無法轉移（需提供轉入地不予接受個帳證明后），個人賬戶資金可兌現。

5.  哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍？

⑴應當從工傷保險基金中支付的；

⑵應當由第三人負擔的；

⑶應當由公共衛(wèi)生負擔的；

⑷在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑸法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形；

⑹超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》范圍的服務項目。

⑺以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用。

6.  我市職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費如何補助？

⑴門診補助適用對象：參加職工基本醫(yī)療保險的各類企業(yè)職工；以靈活就業(yè)身份參加職工基本醫(yī)療保險的人員；基本醫(yī)療保險費一次性移交的退休人員。

⑵門診補助標準：符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，同一醫(yī)療年度內累計結算，按以下標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付：

符合基本醫(yī)療保險固定支付范圍的門（急）診醫(yī)療費用，先由當年度個人賬戶支付。當年度個人賬戶不足支付的，在職職工自理500元、退休人員自理300元后，在本市鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付；在其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。

靈活就業(yè)人員（含企業(yè)退休后按靈活就業(yè)人員標準繳納職工醫(yī)療保險的人員），門診最高支付限額為3000元；企業(yè)在職職工、符合平政發(fā)[2005]15號文件規(guī)定一次性移交及行業(yè)統(tǒng)籌單位的退休（職）人員，門診最高支付限額為5000元。最高支付限額是指列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用最高額度。

參保類型變動時，從辦理變動手續(xù)之月起按對應的起付標準享受最高補助標準；定點零售藥店購藥費用不列入門診補助范圍，但計入起付標準。

⑶公務員（含已退休）、事業(yè)單位工作人員（含退休人員）的門診醫(yī)療費按《平湖市公務人員基本醫(yī)療保險和醫(yī)療補助辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

7.  什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準？

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準，是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前，應由個人先自負一定數額的醫(yī)療費。

參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準按該醫(yī)療機構等級確定。本市鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）為300元，二級及省內其他定點醫(yī)療機構為500元，三級及省外當地定點醫(yī)療機構為800元。

住院起付標準按次計收。在一個結算年度內，住院起付標準最多按兩次計收，第三次及以后住院不設起付標準。7天內從下一級醫(yī)院轉往上一級醫(yī)院住院的，按高級別醫(yī)院補足住院起付標準。

8.  參保人員住院費用的報銷標準是多少？

9.  如何申請大病保險特殊藥品？

大病保險特殊藥品實行備案管理。對符合大病保險特殊藥品適應癥的，由經治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫(yī)療機構相關專業(yè)科室）提出申請，醫(yī)院審核同意后，報社會保險管理中心備案（備案表見局網站）。參保人員在定點醫(yī)療機構或憑外配處方到選定的定點藥店調配上述藥品的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

10. 大病保險特殊藥品有哪些？

注：大病保險支付范圍或協(xié)議內容如有調整的，按調整后執(zhí)行。

11. 大病保險特殊藥品如何支付待遇？

⑴參保人員在一個醫(yī)保結算年度內，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負醫(yī)療費用包括大病保險特殊藥品自負額與年度內參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷和各類補助后的自負額超過大病保險起付標準以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險支付比例段補償。即個人累計自負醫(yī)療費用超過1.5萬元以上至5萬元（含）按55%比例報銷，5萬元以上部分為70%報銷比例。

⑵無償供藥待遇（無償供藥期）：根據省協(xié)議約定，有部分特藥在使用一定療程后，藥企或慈善機構可無償提供后續(xù)治療用藥待遇。參?；颊咭蛑委熕柽_到無償供藥條件后，向特藥定點配送藥店申請無償供藥，大病保險基金和患者個人均不再支付特藥費用。

12. 參保人員轉外就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉往外地就醫(yī)的，需填報《平湖市職工基本醫(yī)療保險參保人員轉院就診介紹信》，經社會保險管理中心核準后，方可轉院。

13. 轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？

轉往嘉興市內已開展“一卡通”聯網結算的醫(yī)院內進行門診及住院治療的患者，可持市民卡到相應醫(yī)院直接刷卡結算。

轉往省內異地聯網結算定點醫(yī)院的，需到社會保險管理中心辦理轉院登記手續(xù)，領取證歷本后即時刷卡就醫(yī)。就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人自負5%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

轉往省內非異地聯網結算定點醫(yī)院及上海的本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，需到社會保險管理中心辦理轉院登記手續(xù)，轉院就醫(yī)治療費用先由個人墊付現金，待出院后持社會保障市民卡，憑轉院介紹信回執(zhí)單、病歷（出院小結）、醫(yī)療費用收據（發(fā)票）原價、處方、費用匯總清單（如使用人血白蛋白等限化驗指標的特殊藥品，須提供化驗報告單），到社會保險管理中心辦理報銷手續(xù)。其就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，省內定點醫(yī)院先由個人自負5%，上海的本市定點醫(yī)療機構先由個人自負10%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

轉往省外非本市定點醫(yī)療機構（需為治療地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，并提供當地社保中心的定點證明）就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人自負30%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

在非當地定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

注：醫(yī)療費用報銷時間限制：發(fā)生醫(yī)療費用次年的年底前。

14. 目前我市的定點醫(yī)療機構有哪些？

⑴我市定點單位名單：祥見我局網站-辦事大廳-網上查詢-兩定單位查詢

⑵嘉興市內聯網結算醫(yī)院名單：祥見我局網站-辦事大廳-網上查詢-兩定單位查詢

⑶浙江省內聯網結算醫(yī)院名單：祥見我局網站-辦事大廳-網上查詢-兩定單位查詢

⑷上海定點醫(yī)院名單：祥見我局網站-辦事大廳-網上查詢-兩定單位查詢

15. 我市基本醫(yī)療保險服務項目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？

醫(yī)療服務項目按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》，實行準入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例支付，使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，基本醫(yī)療保險不予支付。

16. 床位費如何支付？

⑴普通病床床位費，每日每床最高限額40元列入統(tǒng)籌。

⑵走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收，按物價部門核準價格按實結算。

⑶中心監(jiān)護病房（包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費）、層流病房床位費用的支付為在一個住院結算期內，累計14天內病房費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計15-60天的，先由個人自費10%后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

17. 醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？

“醫(yī)用材料”使用應與“醫(yī)療服務項目”相對應。具體為：

⑴人工關節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料，其進口產品先由個人自費20%后，納入統(tǒng)籌按固定比例支付。《醫(yī)療服務項目》中同一編號的此類材料，單項（包括國產、合資、進口）累計最高限額為3萬元。

⑵骨科脊椎內固定材料，其進口產品先由個人自費20%后，納入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產、合資、進口）累計最高限額為2萬元。

⑶除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價在200元以上的進口產品，先由個人對單件總價自費20%后，納入統(tǒng)籌，按規(guī)定比例支付，累計最高限額為4萬元。

18. 造影劑的支付有何規(guī)定？

醫(yī)療服務項目中使用屬物價部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥片目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入統(tǒng)籌按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

19. 基本醫(yī)療保險用藥范圍是什么？

我市參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥片目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關規(guī)定。

轉往省外當地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，未列入《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥片目錄》（簡稱《藥品目錄》），確屬就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的藥品，個人自費30%后，列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

20. 使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費用報支有何區(qū)別？

使用“甲類”藥品的費用直接按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付；使用“乙類”藥品發(fā)生的費用先由個人自負5%后再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付，其中使用進口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2α〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%。

21參保人員用藥劑量有何規(guī)定？

參保人員使用基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7貼（特殊病種患者不超過28貼）。每貼限額35元，住院病人出院帶藥，用藥量應控制在15天以內的。

22. 社會保障市民卡如何使用？

社會保障市民卡主要用于記載參保人員本人基礎資料、個人賬戶資金和醫(yī)療費用支付等情況。參保人員到定點醫(yī)療機構門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障市民卡，因個人原因未使用市民卡的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。社會保障市民卡只限本人使用，嚴禁轉借他人使用，否則將按有關規(guī)定處理。

23. 退休（職）人員如何辦理異地安置手續(xù)？

申報異地安置的退休（職）人員，由本人或委托人填寫《異地安置申請表》，交社會保險管理中心核準?？稍诎仓玫剡x擇3家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上不同等級的定點醫(yī)療機構作為定點醫(yī)院。異地安置人員，在安置地定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按本市同類醫(yī)院標準支付。在本地住院的按轉外就醫(yī)先由個人自負5%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

辦理異地安置手續(xù)一年以上（含一年）的人員結束異地安置回參保地的，可攜帶本人身份證或醫(yī)保卡（市民卡）及時到社保經辦機構辦理注銷手續(xù)。

辦理異地安置手續(xù)一年以上（含一年）的人員可在費用發(fā)生前向社保經辦機構申請中途變更定點醫(yī)院。

24. 單位派駐外地工作等如何就醫(yī)？

因工作需要由單位派駐外地一年以上的，參保人員可憑單位派駐外地的證明材料、暫居地公安派出所開具的暫居證明向社保機構申請辦理異地安置手續(xù)，填寫《異地安置申請表》，可在暫居地選擇3家定點醫(yī)療機構作為診治醫(yī)院。

外出不到一年的，發(fā)生的急診住院費用，按轉外就醫(yī)，先由個人自負5%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

25. 我市現行的門診規(guī)定病種有哪些？

我市基本醫(yī)療保險門診特殊病種有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植后的抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重度精神病、肺結核輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）九種。重度精神病是指：需長期依賴藥物治療的腦器質性精神?。ê夏臧V呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強迫癥等6種病癥。

26. 申請?zhí)厥獠》N門診需辦什么手續(xù)？

申報特殊病種門診的參保人員，應由經治醫(yī)院醫(yī)師填寫《職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗結果等材料，經醫(yī)院負責醫(yī)保管理的部門審核蓋章后，報社會保險管理中心審核，未能當場確認的需經專家鑒定委員會討論審核，審核通過的發(fā)給《特殊病種人員手冊》。重度精神病的確應由嘉興康慈醫(yī)院相關專家提出診斷結論（市外精神疾病?？漆t(yī)院提出的診斷結論需經復核）。

27. 特殊病種門診享受什么待遇？

患者憑《特殊病種人員手冊》和社會保障市民卡，在我市醫(yī)保定點單位作針對性門診治療且符合《平湖市職工醫(yī)療保險規(guī)定病種藥品和醫(yī)療服務項目目錄》的，其費用按三級醫(yī)院住院標準比例支付，且不設起付標準。門診針對性中草藥費用按每貼50元的最高支付標準列入統(tǒng)籌（不足標準的，按實結算），一次最多購藥30貼。

28. 享受醫(yī)療保險待遇的基本條件是什么？

首次參保人員須連續(xù)繳費滿6個月后并按規(guī)定足額繳納醫(yī)保醫(yī)療保險費方可享受基本醫(yī)療保險待遇；

對中斷繳費3個月以上的，暫停享受基本醫(yī)療保險待遇，補繳后恢復基本醫(yī)療保險待遇；

中斷繳費超過3個月以上的，需按時足額繳費滿3個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇；

職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限滿25年的，退休后不再繳費的，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。

29. 對弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉借社會保障市民卡，以及偽造、涂改處方、費用單據等，虛報冒用醫(yī)療保險基金的，經社會保險管理中心調查、核實后，對金額較小、情節(jié)輕微的，由社會保險管理中心追回有關當事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項，并通報參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項的同時，社會保險管理中心可向公安機關報案，并予以治安處罰的；構成犯罪的，依法追究刑事責任。